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Fibrillazione atriale - Controllo della frequenza versus ripristino del ritmo sinusale: Dronedarone

L’evidenza non è sufficiente per determinare il rischio di fibrillazione atriale asintomatica di lunghissima durata nei pazienti in terapia anticoagulante adeguata.
Il controllo della frequenza è un'opzione per i pazienti asintomatici, ma non fornisce alcun cambiamento nella qualità di vita e nessuna riduzione definitiva del rischio di ictus.
La principale ragione per ripristinare il normale ritmo sinusale nei pazienti con sintomi lievi o moderati è che migliora la capacità di esercizio.
La necessità di terapia anticoagulante persiste quando i pazienti vengono convertiti a ritmo sinusale perché il rischio di recidiva di fibrillazione atriale rimane alto.

Per i pazienti con fibrillazione atriale sintomatica, il controllo della frequenza è talvolta realizzato con beta-bloccanti o calcio-antagonisti. Il controllo della frequenza può essere accresciuto con l'aggiunta di Digossina, ma quando usata da sola la Digossina in generale non-controlla il tasso di fibrillazione atriale.
Tuttavia, in molti casi di fibrillazione atriale, i sintomi non sono correlati con la frequenza, e la cardioversione a ritmo sinusale dovrebbe essere tentata. In tali casi, i sintomi possono essere attribuibili a una perdita di funzione di trasporto atriale.

I pazienti con i seguenti fattori di rischio devono essere ricoverati in ospedale per iniziare il trattamento con farmaci antiaritmici: a) borderline o con un lungo intervallo QTc al basale ( maggiore di 450 msec ); b) trattamento con Dofetilide ( Tikosyn ) a causa dei suoi effetti sul tratto QT; c) insufficienza cardiaca o di ridotta funzione ventricolare sinistra; d) disfunzione del nodo del seno; e) gravi malattie di conduzione atrioventricolare.

Selezione di un farmaco antiaritmico

Per i pazienti con fibrillazione atriale isolata ( cioè, non causata da malattia cardiaca sottostante ) può essere impiegato uno dei seguenti farmaci: Flecainide ( Almarytm ), Propafenone ( Rytmonorm ), Sotalolo ( Sotalex ), Dofetilide ( Tykosyn ), Amiodarone ( Cordarone ), Dronedarone ( Multaq ).
La scelta del farmaco deve essere determinata dalla presenza o meno della malattia coronarica o della insufficienza renale.
Le malattie del fegato o la malattia polmonare ostruttiva cronica ( BPCO ) possono anche influenzare questa decisione.

Vantaggi misti del Dronedarone

In uno studio randomizzato che ha riguardato il Dronedarone contro placebo nei pazienti con fibrillazione atriale, il tasso di mortalità e il tasso di prima ospedalizzazione a causa di un evento cardiovascolare a 21 mesi è risultato significativamente più basso con Dronedarone.
Nessuna differenza è stata riscontrata tra i due gruppi nel tasso di mortalità per tutte le cause, ma meno persone sono morte per cause cardiovascolari nel gruppo Dronedarone.
Più pazienti trattati con Dronedarone hanno sviluppato bradicardia, prolungamento del intervallo QT, nausea, diarrea, rash, o un più alto livello di creatinina sierica. Gli effetti collaterali gastrointestinali sono spesso un problema con Dronedarone: dal 20% al 30% dei pazienti non può tollerare il farmaco.

Il Dronedarone può causare un lieve aumento della creatinina, e anche se questo effetto deve essere monitorato; di per sé non dovrebbe essere interpretato come compromissione della funzionalità renale.
In uno studio in soggetti sani, il Dronedarone ha causato un aumento della creatinina sierica del 10-15%, ma la velocità di filtrazione glomerulare ( GFR ) è rimasta invariata, così come il flusso plasmatico renale e la secrezione di anioni.

Un altro studio, in pazienti con grave insufficienza cardiaca, ha scoperto che i pazienti che assumono Dronedarone hanno più alti tassi di ospedalizzazione e di mortalità generale, sollevando serie preoccupazioni circa la sicurezza di questo farmaco nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata.

Singh et altri hanno raccolto i dati di due studi randomizzati multicentrici, che avevano confrontato il Dronedarone con il placebo per mantenere il ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale o flutter atriale.
Il tempo medio alla recidiva di fibrillazione atriale è stato di 116 giorni con Dronedarone e di 53 giorni con placebo.
Altri studi hanno inoltre dimostrato intervalli alla recidiva più lunghi e tassi di recidiva inferiori con Dronedarone.
Sebbene le differenze sono risultate statisticamente significative, non possono essere clinicamente significative per i pazienti.

Dronedarone è strutturalmente simile ad Amiodarone, ma i due farmaci funzionano in modo diverso.
Una meta-analisi di studi clinici ha rilevato che i pazienti che assumono Amiodarone hanno presentato un tasso più basso di recidiva di fibrillazione atriale rispetto a quelli trattati con Dronedarone.

Avvertenze di sicurezza per Dronedarone

Nel gennaio 2011, la FDA ( Food and Drug Administration ) ha emesso un avviso in merito a casi di danno epatico, rari ma gravi, nei pazienti trattati con Dronedarone, inclusi due casi di insufficienza epatica acuta che hanno portato al trapianto di fegato.

Lo studio PALLAS ( Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy ) ha messo a confronto il Dronedarone con il placebo nei pazienti con fibrillazione atriale permanente.
Più persone nel gruppo trattato con Dronedarone sono morte o hanno avuto gravi eventi avversi cardiovascolari.
Lo studio è stato interrotto precocemente dopo il monitoraggio dei dati che hanno mostrato che i tassi di mortalità, ictus, e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca erano due volte superiori nei pazienti trattati con Dronedarone.
Ciò ha indotto l’Agenzia regolatoria degli Stati Uniti, FDA, ad emettere un altro avviso di sicurezza nel mese di luglio 2011.

Lo studio PALLAS non si è posto l’obiettivo di determinare se il Dronedarone è in grado di controllare la fibrillazione atriale, in quanto i pazienti dello studio soffrivano di fibrillazione atriale persistente.
Lo studio era disegnato solo per determinare se il farmaco fosse in grado di ridurre il tasso di eventi avversi.
Lo studio ha dimostrato che il Dronedarone non dovrebbe essere utilizzato per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con fibrillazione atriale persistente. Invece, il suo uso è più limitato ai pazienti con fibrillazione atriale parossistica senza significativa malattia cardiovascolare. ( Xagena2012 )

Fonte: Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2012

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